Rada by som sa s vami podelila o zážitok z 9.februára 2023, keď som sa zúčastnila bratislavského stretnutia nového projektu Spolutvorba (koprodukcia). Konal sa v priestoroch riaditeľstva Ligy za duševné zdravie. Projekt po celom Slovensku organizuje združenie ODOS (Otvorme dvere, otvorme srdcia) s podporou Ligy za duševné zdravie a OZ Psychiatria nie je na hlavu.
Cieľom projektu je sformulovať, čo samotní pacienti, ľudia so skúsenosťou s psychickou poruchou, prípadne ich blízki, očakávajú od systému starostlivosti o duševné zdravie.
Stretnutia sú organizované systémom „zdola-hore“. Na prvých štyroch boli ľudia so skúsenosťou a príbuzní. Až na piate stretnutie pozývali aj odborníkov. Mne prišla pozvánka od koordinátorky pre Bratislavský kraj pani Martiny Krivošovej.
ilustračný obrázok
Príjemne ma prekvapilo, že na stretnutí boli zastúpení ľudia so skúsenosťami s rozličnými psychickými poruchami. Nerada by som používala delenie na „ťažšie a ľahšie poruchy“, lebo nezodpovedá miere utrpenia, ktoré je veľmi individuálne. Skôr by sme mohli hovoriť o poruchách, ktoré „viac alebo menej sťažujú kontakt s realitou“. Ja, ako zástupkyňa odborníkov, si beriem príklad z trpezlivosti a záujmu s akými sa navzájom účastníci stretnutia počúvali.
Výstupy ďalších plánovaných stretnutí považujem za dôležité. Pre nás odborníkov nie je vždy ľahké sa vo voľnom čase zúčastňovať na podobných akciách. Aj preto sa snažím formou tohto článku rozšíriť vzájomnú informovanosť o aktivitách, ktoré sa týkajú zmeny nášho systému psychiatrickej starostlivosti.
Potešilo ma, že účastníci bratislavského stretnutia prejavili záujem pomôcť nie len konkrétne sebe pri často náročnom kontakte so súčasným systémom, ale zamýšľali sa nad budúcnosťou. Mnohých trápia problémy detí. Sami vedia, že aj problémy, ktoré oni riešia teraz, sa často začali ešte v ich detstve.
Viacerí sme sa zhodli, že veľké rezervy vidíme nielen v systéme zdravotníctva, ale aj v systéme školstva. Osobne považujem investície do kvalitného školstva (viac vo výchovnom než vzdelávacom zmysle) za najdôležitejšie v rámci prevencie duševných porúch u detí.
Ďalšie stretnutia Spolutvorby pre Bratislavský kraj sa uskutočnili 23.2. , 9.3., 23.3. , 13.4., 27.4. , 11.5. v Bratislave na Zámockej ulici č. 5.Posledné stretnutie sa konalo 25.5. 2023.
V tomto článku voľne zhrniem prednášku, ktorú som prezentovala koncom júna 2022 v Bratislave na XV. Slovenskom psychiatrickom zjazde. Priviedli ma k nej úvahy, či sa o humanizácii psychiatrickej starostlivosti hovorí v súčasnosti viac len preto, že Plán obnovy a odolnosti vyhradil konkrétnu sumu na „humanizáciu ústavnej psychiatrickej starostlivosti“.
WHO QualityRights Initiative
V prvej časti prednášky som sa venovala iniciatíve Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), ktorá vznikla na podporu transformácie systémov starostlivosti o duševné zdravie vo svete. Upozornila ma na ňu kolegyňa z Terstu v priebehu organizácie stáže v Terste na jar 2022. Neskôr som zistila, že podľa uvedenej iniciatívy pracujú už viac rokov na Ministerstve sociálnych vecí na projekte deinštitucionalizácie. Na škodu veci bez dostatočne širokej diskusie a spolupráce so zdravotníkmi.
Nemala som čas preštudovať všetky dokumenty ohľadom spomínanej iniciatívy. Zapojila som sa do e – trainingovej platformy, ktorá je voľne prístupná pre verejnosť. Pozitívne hodnotím hlavne moduly 4-6, ktoré sú prakticky zamerané a dajú sa využiť pri humanizácii fungovania psychiatrických zariadení. Moduly 1-3 sú z môjho pohľadu odtrhnuté od reality. Mala som pocit, akoby ich písali úplne iní ľudia ako moduly 4-6. Môj dojem je taký, že boli pôvodne vypracované s ohľadom na práva telesne postihnutých ľudí a neskôr sa koncept umelo rozšíril na celé spektrum ľudí s akýmkoľvek postihnutím. Pritom skupina ľudí s psychickými a kognitívnymi problémami je veľmi rozmanitá. Nazdávam sa, že snaha uplatňovať na všetkých „rovnaký meter“ je odrazom nedostatku vedomostí a praktických skúseností.
Lieky liečia
Nepáčili sa mi predovšetkým otázky, v ktorých boli lieky označované ako príčina sociálneho zlyhávania pacientov. Je to nebezpečné hlavne v súvislosti s ochoreniami typu schizofrénie, pri ktorých mnohí pacienti nemajú pocit choroby a je veľmi náročné ich presvedčiť, aby pri liečbe spolupracovali. Zo svojich dlhoročných skúseností samozrejme viem, že psychiatrické lieky majú (tak ako všetky lieky) aj nežiadúce účinky. Prevažujú ale účinky žiadúce. A sú to práve lieky, ktorým väčšina ľudí s ochoreniami typu schizofrénie vďačí za zlepšenie stavu. Mnohí moji pacienti s touto diagnózou užívajú psychofarmaká a popritom pracujú a vedú spokojný život.
Falošné rozpory
Pritom nie je dôvod, prečo stavať lieky do opozície voči ostatným liečivým faktorom – psychoterapii, sociálnej podpore. Veď sa vôbec nevylučujú, práve naopak.
Humanizácia vzťahov na psychiatrických oddeleniach
V druhej časti prednášky som sa venovala zamysleniu, čo potrebujeme zmeniť, aby pobyt na psychiatrickom oddelení bol menším strašiakom. Bohužiaľ, nedostatok financií pre psychiatriu je faktom. A je celkom zrozumiteľné, že aj malé navýšenie peňažných zdrojov oživuje nádej na zmenu. Dôležité bude, či sa materiálne zmeny budú diať súčasne so zlepšovaním vzťahov.
Vzťahy k pacientom, k zamestnancom, k iným pracoviskám
Pre zlepšenie vzťahov k pacientom je možné využiť mnoho inšpirácií – či už zo spomínanej WHO Quality Rights iniciatívy, Safewards modelu, terstského modelu alebo vlastných nápadov z našich pracovísk.
Netreba však zabúdať ani na zamestnancov. Nepovažujem za reálne očakávať, že ak zamestnanci pracujú v dlhodobo zlých podmienkach a vzťahoch, budú vedieť a vládať pristupovať k pacientom láskavo a trpezlivo.
Dôležité je tiež nepodľahnúť dojmu, že „na našom pracovisku to vieme a robíme lepšie ako inde“. Práve prepojenosť a dobrá spolupráca rôznych zariadení ústavnej, ambulantnej a dúfajme, že čoskoro aj komunitnej psychiatrickej starostlivosti, je kľúčová.
Rivalita s mierou
Medzi zdravotníkmi, seba nevynímajúc, zažívam často rivalitné postoje. Okrem negatív môžu mať samozrejme aj pozitíva. To vtedy, ak vedú k snahám o zlepšovanie sa. Dôležité je ustrážiť mieru rivality. Sama sa vedome rozhodujem uprednostňovať spoluprácu.
Spolupráca – „staronový trend“
Pre mňa osobne je veľmi upokojujúce, že v súčasnosti sa stačí prejsť po kníhkupectve a narazíte na množstvo kníh o tom, ako úžasne spolupracujú stromy či zvieratá.
Veľmi zaujímavá bola pre mňa aj kniha o spolupráci a spolupatričnosti medzi ľuďmi. Ide o knihu holandského historika Rutgera Bregmana Ľudskosť, optimistická história človeka (vydavateľstvo Denníka N, 2020). Hľadá v nej odpovede na otázku, aká je „ľudská prirodzenosť“. Patrí k tým, ktorých nepresvedčili teórie „sebeckého génu“ , snaží sa hľadať a nachádza aj vedecké dôkazy tézy, že spolupracovať je ľuďom vrodené a že je to pre nich evolučne výhodné.
Pygmalionov efekt
Pre potreby prednášky a článku z tejto knihy vyberám upozornenie na existenciu sebanapĺňajúcich sa „proroctiev“, konkrétne na dlho známy „Pygmalionov efekt“ (horeuvedená kniha, str. 273). Hovorí nám o tom, že ak máme od ľudí pozitívne očakávania, tieto majú tendenciu sa naplniť. Myslím, že tieto poznatky sú už dosť rozšírené medzi odborníkmi z oblasti školstva. Bolo by dobré rozšíriť ich aj na fungovanie mnohých byrokratických inštitúcií. Pre naše potreby zatiaľ aspoň na tento efekt myslieť pri zakladaní nových komunitných zariadení psychiatrickej starostlivosti a humanizácii tých existujúcich.
Humanizácia – spolupráca a dôvera
Slovo humanizácia mi občas pripadá príliš všeobecné a neosobné. Môžeme mu dať rôzne významy. Význam, ktorý sa mi javí ako dôležitý a praktický vyjadrujú slová spolupráca a dôvera. Spolupráca a dôvera každý deň v našej práci.
Na záver pripájam spomínanú prezentáciu z psychiatrického zjazdu:
Súčasťou Plánu obnovy a odolnosti je aj Humanizácia psychiatrie. Jednou z diskutovaných tém je používanie či nepoužívanie sieťových postelí. Sama už dlhšie nepracujem na oddeleniach, ale v ambulantnej sfére. Prekvapilo ma preto, že sa u nás stále používajú. Poznám mnohých pacientov, pre ktorých práve pobyt v sieťovej posteli ostáva jednou z najhorších spomienok na psychiatrickú hospitalizáciu.
Dôležité je zistenie, že máme psychiatrické oddelenia, kde sa sieťové postele vôbec nepoužívajú.
Pri rozmýšľaní o príčinách, prečo to niekde ide a niekde nie, som sa preniesla do minulosti, keď som isté obdobie pracovala ako zástupkyňa primára mužského psychiatrického oddelenia. Spomínam si na časy, keď sme počas dlhšej neprítomnosti nášho primára, mali s kolegyňou ako 2 mladé lekárky (krátko po atestácii) zrazu na starosti 60 pacientov (30 na chodbe pre akútnych a 30 na chodbe pre zaliečených pacientov ). Pri vstupe na oddelenie (odomykaní sklených dverí) sme boli často v strese, rýchlo sme nazreli, kde sú „problémoví“ pacienti a prebehli do vyšetrovne. Snažili sme sa napriek tomu liečiť lege artis, netlmiť pacientov liekmi prisilno. Zároveň sme museli náš prístup obhájiť pred psychiatrickými sestričkami s niekoľkonásobne dlhšou praxou, z ktorých mnohé boli voči nám často v opozícii. Sama si nie som istá, čo bolo pre mňa ťažšie – strach z agresívnych prejavov pacientov alebo napäté vzťahy medzi personálom.
Vtedy som zaviedla denné porady celého tímu vzadu na oddelení v sesterskej miestnosti.
Dnes to považujem za svoj vstup do sveta „komunitnej psychiatrie“, hoci v tom čase som o jej možnostiach takmer nič nevedela.
Celotímové porady
Nové celotímové porady nahradili poradu lekárov len s vedúcimi sestrami v pracovni lekárov, ktorá bola pred „sklenými zamknutými dverami“. Môže to znieť ako maličkosť, ale nebola. Atmosféra sa postupne menila. My lekárky sme počúvali zdravotné aj sociálne sestry, oni počúvali nás. My sme sa dozvedeli o ich problémoch, ale zároveň aj podrobnejšie o správaní pacientov, oni sa dozvedeli viac o liekoch a o pacientských príbehoch. Už sme nestáli proti sebe, ale snažili sme sa pacientom pomáhať spolu. Mnohé sestry prišli samé s iniciatívami na zlepšenie liečebných aktivít. Prirodzene vyplynula aj potreba vylepšiť aspoň čiastočne vtedy dosť deprimujúce prostredie oddelení.
Ako to súvisí so sieťovými posteľami? Pravdupovediac, už si presne nepamätám koľko ich vtedy na oddelení bolo. Myslím, že jedna alebo dve. Okrem toho sa používali posteľné popruhy. Bez krátkodobého použitia popruhov by sme určite nezvládli liečbu pacientov s jednou špecifickou diagnózou, ktorou je delírium trémens – extrémne a život ohrozujúce vystupňovanie abstinenčných príznakov u závislých od alkoholu. (Otáznym stále ostáva jeho liečba na bežnom psychiatrickom oddelení, vhodná je liečba na dostupnej jednotke intenzívnej starostlivosti (či už internistickej alebo psychiatrickej)). Pri všetkých ostatných diagnózach si viem predstaviť alternatívu k použitiu popruhov či sieťových postelí. Dnes už dokonca viem, že naše sklené dvere by neboli bývali tak často rozbité, ak by neboli zamknuté. To, že aj akútne psychiatrické oddelenia môžu fungovať bez zamknutých dverí, už dokázali skúsenosti nielen z talianskeho Terstu.
S odstupom rokov si už žiaľ presne nepamätám, či zmena nášho pracovného štýlu vtedy viedla k zníženiu používania obmedzovacích prostriedkov. Je to len môj dojem, že zlepšenie pracovnej atmosféry sa prenieslo aj do zníženia napätia medzi pacientami na oddelení. Vzhľadom na svoje pracovné skúsenosti a štúdium fungovania komunitnej psychiatrie predpokladám, že dobrá tímová spolupráca je pri snahe o humanizáciu jedným z najvýznamnejších faktorov.
Zaujímali by ma skúsenosti kolegov s formami spolupráce členov pracovného tímu – v širokom zmysle – nielen lekárov.
Oslabenie hierarchie
Sieťové postele sú symbolom nehumánneho obmedzovania pacientov, ktorí sú už tak či tak obmedzovaní svojím ochorením. Ich rušenie úzko súvisí s princípmi komunitnej psychiatrie. V kontexte tejto úvahy vnímam veľkú dôležitosť jedného zo 4 bodov, ktoré terstský psychiater Franco Rotelli považoval za nevyhnutné pre transformačný proces psychiatrickej starostlivosti smerom k deinštitucionalizácii:
„Dať absolútnu prioritu zmene vzťahov založených na moci , ktoré existujú medzi inštitúciou a všetkými subjektmi v nej zahrnutými.“
F. Rotelli in Mezzina, R.: Introduction. From Italy to Europe and back, practices for emantipation. In Beyond the walls. Gorgonzola: Global Print S.r.l., 2010, s.135-166. ISBN 978-88-7223-161-6.
Nejde o to, aby sa psychiatri „vzdali moci“. Tak by sa zbavovali aj svojej časti zodpovednosti. Ak by ale nemali záujem o diskusiu s ostatnými členmi systému, môže sa stať, že ich vynechajú a to by bola veľká škoda ako pre nich, tak aj pre pacientov. Rizikám riadenia deinštitucionalizácie len z pohľadu sociálnych pracovníkov sa plánujem venovať v samostatnom článku.
Myslím si, že skutočná tímová spolupráca so vzájomným počúvaním sa môže byť síce spočiatku náročná, ale po zabehnutí uľahčí a skvalitní prácu.
Používame cookies aby sme pre vás zabezpečili ten najlepší zážitok z našich webových stránok. Ak budete pokračovať v používaní tejto stránky budeme predpokladať, že ste s ňou spokojní.Ok
